Къде е бебето ми?

От утробата към света: Метаболитна перспектива

Следродилният пре­ход от емб­рион към ново­ро­дено може да се харак­те­ри­зира с думата „пре­къс­ване“. Ново­ро­де­ното трябва неиз­бежно да про­мени сре­дата си от тъм­ното, топло, мокро, защи­тено място в утро­бата с по-студените, сухи, ярки, шумни усло­вия на вън­ш­ния свят. Пъп­ната връв е пре­къс­ната. Раздяла и раз­къс­ване са клю­чо­вите думи. Добре извес­т­ните про­мени изис­к­ват топ­линна, сърдечно-съдова, белод­робна, вес­ти­бу­ларна, имунна и мета­бо­литна адаптация.

Сърдечно-съдовата, имун­ната и топ­лин­ната адап­та­ция са добре доку­мен­ти­рани в меди­цин­с­ките и аку­шер­с­ките учеб­ници. Успешната мета­бо­литна адап­та­ция е също тол­кова кри­тична за здра­вето на бебето. Въп­реки това пове­чето аку­шер­ски и много педи­ат­рични тек­с­тове не опис­ват нор­мал­ната физи­о­ло­гия на мета­бо­лит­ния пре­ход от емб­рион към ново­ро­дено. Вместо това, мета­бо­лит­ната адап­та­ция се обсъжда в гла­вите, пос­ве­тени на хипог­ли­ке­ми­ята или във връзка с нару­ше­ния на кръв­ната глю­козна хомеостаза.

Точно както сър­деч­ният ритъм, вдиш­ва­ни­ята и цве­тът опре­де­лят аку­шер­с­ката оценка на сърдечно-съдовия пре­ход, така хра­не­нето пред­с­тав­лява про­зо­рец към оцен­ката на мета­бо­лит­ните адап­та­ци­онни про­цеси. Обаче много съв­ре­менни прак­тики зат­руд­ня­ват раз­би­ра­нето на нор­мал­ната физиология:

  1. Мета­бо­лит­ният пре­ход не се пре­по­дава в общия слу­чай в аку­шер­с­ките и меди­цин­с­ките прог­рами като част от нор­мал­ната след­ро­дилна адап­та­ция от емб­рион към ново­ро­дено. Опи­са­ния на мета­бо­лит­ните про­мени лип­с­ват или са оскъдни. Когато ги има, обик­но­вено са свър­зани с патология.
  2. Изс­лед­ва­ния показ­ват, че моде­лите на мета­бо­литна адап­та­ция са раз­лични в зави­си­мост от това дали бебето е кър­мено или има изкус­т­вени хра­не­ния (Hawdon et al., 1992; Del Rooy et al.,1998; Hawdon et al., 2000). Това широко се игно­рира при аку­шер­с­ките и педи­ат­рични оценки. Смесеното хра­нене е оби­чайно през пър­вите три дни след раж­да­нето дори и когато май­ката иска да кърми изключително.
  3. Освен това, теку­щите дефи­ни­ции за кър­мене не взе­мат пред­вид дозите в пър­вите дни след раж­да­нето. Едно бебе се счита за кър­мено, когато полу­чава някакво коли­чес­тво май­чино мляко, кол­кото и малко да е то. Не взе­ма­нето пред­вид дали бебето е изк­лю­чи­телно кър­мено замъг­лява раз­би­ра­нето на тези кли­нични харак­те­рис­тики, асо­ци­и­рани с бебета само на кърма.
  4. Често май­ките са насър­ча­вани да пови­ват бебе­тата си от раж­да­нето и да ги дър­жат в бебеш­кото кошче/легло, с изк­лю­че­ние на слу­ча­ите, в които се хра­нят активно. Тази прак­тика пред­по­лага, че неп­ре­къс­на­тото полу­ча­ване на храна от май­ката спира при раж­да­нето, както е в слу­чая на хра­не­нето с шише. Неза­бав­ното пови­ване също акцен­тира на момента на пре­къс­ва­нето в след­ро­дил­ния пре­ход, понеже май­ките са физи­чески отде­лени от бебе­тата си дори и когато са в същата стая.Ранното физи­ческо отде­ляне отрича кон­ти­ню­и­тета и след­ро­дил­ната спо­соб­ност на май­чи­ното тяло да под­държа хоме­ос­та­тична неутрална/топлинна среда при пре­хода от емб­рион към ново­ро­дено. Оста­вя­нето на бебе­тата в кош­чето между хра­не­ни­ята, вместо да бъдат дър­жани, през пър­вите три дни след раж­да­нето може да има нега­тивно вли­я­ние върху ран­ното хра­нене и кър­ме­нето (Colson and Hawdon, 2002).
  5. Аку­шер­с­ката оценка се базира по-скоро на май­чи­ния избор откол­кото на физи­о­ло­ги­ята. При нали­чие на проб­леми с кър­ме­нето през пър­вите три дни след раж­да­нето често се пред­лага хра­не­нето с шише като реше­ние. Нап­ри­мер когато бебето е кър­мено при поис­к­ване и е нес­по­койно, често се смята, че май­чи­ната колас­тра е недос­та­тъчна. На май­ките често се казва, че могат да дадат шише на бебето, ако искат. Нелепо е, че изг­лежда така, сякаш май­чи­ният избор моти­вира дох­ран­ва­нето. Често в бол­нич­ните записки може да се види: „бебето е нес­по­койно, май­ката поиска бутилка.“

Изк­лю­чи­телно Кърмене

Изс­лед­ва­ния демон­с­т­ри­рат био­ло­гич­ната спе­ци­фич­ност и пол­зите от изк­лю­чи­тел­ното кър­мене от раж­да­нето до шест месеца след това (Inch, 1996; Lawrence, 1997; World Health Organization [WHO], 2001). Епи­де­ми­о­ло­ги­ята раз­к­рива крат­кос­роч­ните и дъл­гос­рочни здравни ползи за май­ката и бебето, асо­ци­и­рани с кър­ме­нето (Inch, 1996; Lawrence, 1997). Много от тях изг­лежда зави­сят от дозата. Едно изс­лед­ване нап­ри­мер демон­с­т­рира асо­ци­а­ции между ран­ното въвеж­дане на изкус­т­вено мляко и уве­ли­че­ния брой на диха­тел­ните и пикочни инфек­ции, дет­с­ките стомашно-чревни болести, зат­лъс­тя­ва­нето, аст­мата, ран­ният инсу­ли­но­за­ви­сим диа­бет и пони­же­ните поз­на­ва­телни фун­к­ции (Lawrence, 1997). Имайки пред­вид тези зави­сещи от дозата ползи е изне­над­ващо, че повече майки не кър­мят изцяло през пър­вите три дни след раж­да­нето. Иден­ти­фи­ци­ран е кон­ф­ликт между поли­ти­ките за кър­мене и някои от поли­ти­ките за пре­вен­ция на хипог­ли­ке­ми­ята при ново­ро­де­ните (Dodds, 1996; Colson, 1997). Пър­вите поли­тики изис­к­ват на кър­ме­ните деца да не се дава друга храна или питие, освен май­чино мляко. Вто­рите поли­тики пред­виж­дат дох­ран­ване, дефи­ни­рано като пред­ва­ри­телно прес­мет­нато коли­чес­тво адап­ти­рано мляко да се дава на здрави дреб­нички бебета и на здрави бебета с проб­лемно хра­нене, дори и когато кър­ме­нето върви добре (Lucas, 1992; Dodds, 1996; Thureen et al.,1999). Дох­ран­ва­нето в бол­ни­цата е силно свър­зано с пони­жена уве­ре­ност у май­ките и по-кратки сро­кове на кър­мене (Blomquist, et al., 1994; Dodds, 1996; Foster et al., 1997).

В тази ста­тия се при­ема, че диета, със­то­яща се изк­лю­чи­телно от май­чино мляко, е хра­ната за физи­о­ло­ги­ята на мета­бо­лит­ния пре­ход от заро­диш към ново­ро­дено. Изк­лю­чи­тел­ното кър­мене се дефи­нира като кър­ме­нето, което май­ката и бебето извър­ш­ват заедно. Това озна­чава, че бебето не пог­лъща нищо друго освен май­чино мляко. Скорошно изс­лед­ване навежда на мисълта, че актив­ното кър­мене (в кон­т­раст на пасив­ното при­е­мане на изце­дена кърма) може да бъде фак­тор, улес­ня­ващ изк­лю­чи­тел­ното кър­мене от раж­да­нето (Colson and Hawdon, 2002). Това леко се раз­ли­чава от теку­щите дефи­ни­ции за изк­лю­чи­телно кър­мене. Актив­ното сукане и учас­тие в хра­не­нето за здраво доно­сено бебе през пър­вите три дни от живота му се смята за също тол­кова същес­т­вено, кол­кото и диета, със­то­яща се изк­лю­чи­телно от изце­дено май­чино мляко. Има раз­лика между актив­ното сукане на гър­дата и хра­не­нето с кърма от чашка/шише. Това не отрича пол­зите от изцеж­да­нето на кърма за недо­но­сени бебета, болни бебета или бебета, за които кър­ме­нето е невъз­можно. За здрави бебета със сука­те­лен реф­лекс е за пред­по­чи­тане бебето да е акти­вен учас­т­ник в хра­не­нето, като това може да нап­рави и усе­ща­нето от кър­ме­нето по-натурално.

Физиология на мета­бо­лит­ния преход

(Опрос­тена вер­сия на сложни процеси)

Вед­нага след раж­да­нето, непос­ред­с­т­вено след като пъп­ната връв е спряла да пул­сира, пла­цен­тар­ната цир­ку­ла­ция рязко спира. Това озна­чава, че пос­то­ян­ният при­ток на храна от май­ката, в час­т­ност на глю­коза през пла­це­ната, спира. Нивото на кръв­ната захар на ново­ро­де­ното неза­бавно пада при почти всички здрави бебета (Srinivasan et al., 1986). Ново­ро­де­ното трябва да се адап­тира към пери­о­дично хра­нене, хра­нос­ми­лане и чревна абсор­б­ция на хра­ни­тел­ните вещес­тва. Живо­тът на заро­диша се управ­лява от инсу­лина. Глю­ка­го­нът е почти изк­лю­чен по време на вът­ре­ут­роб­ния живот. В резул­тат на това инсу­ли­нът се изпол­зва по-скоро като хор­мон на рас­тежа, откол­кото като мета­бо­ли­тен регу­ла­тор. При раж­да­нето липо­ге­не­зата (фор­ми­ране и скла­ди­ране на маз­нини под фор­мата на мас­тна тъкан) и глю­ко­ге­не­зата (фор­ми­ране и скла­ди­ране на глю­коза под фор­мата на гли­ко­ген в чер­ния дроб, сър­деч­ния мус­кул и мозъка) се замес­т­ват от мета­бо­лит­ните пътеки на ново­ро­де­ния живот. Това са гли­ко­ге­но­лиза (раз­г­раж­дане на гли­ко­гена), липо­лиза (раз­г­раж­дане на маз­ни­ните), глю­ко­не­о­ге­неза (про­из­вод­с­тво на ендо­генна глю­коза) и кето­ге­неза (фор­ми­ране на кетонни тела). Тези пътеки пред­по­ла­гат мета­бо­литно прев­к­люч­ване при раж­дане от глю­коза към маз­нина и съот­ветно диета, пър­во­на­чално бедна на въг­ле­хид­рати и богата на мазнини.

През бре­мен­ността про­ме­ните в май­чи­ната мета­бо­литна актив­ност са спе­ци­ално пред­наз­на­чени да помог­нат за под­дър­жа­нето на опти­мал­ното емб­ри­о­нално хра­нене. Май­чи­ното тяло про­из­вежда, трупа и скла­дира. Това озна­чава, че май­ката оси­гу­рява пос­то­я­нен при­ток на захар дирек­тно в кръвта на бебето й през пла­цен­тата. Така бебето расте, трупа и скла­дира. Емб­ри­о­нал­ният живот се харак­те­ри­зира с ана­бо­ли­зъм. Здра­вото доно­сено ново­ро­дено идва на света „добре отх­ра­нено“. Здра­вите доно­сени бебета се раж­дат с гли­ко­ге­нови запаси и пух­кави бебешки запаси от маз­нини, които да пос­рещ­нат нуж­дите им през пър­вите дни, докато наме­рят и се нау­чат как да се прик­ре­пят към извъ­нут­роб­ния им хра­ни­те­лен източ­ник – гърдата.

Приб­ли­зи­телно през пър­вите три дни от живота си здра­вото доно­сено бебе се нау­чава как да орга­ни­зира сука­нето, прег­лъ­ща­нето и диша­нето. След раж­да­нето млеч­ната жлеза оси­гу­рява гла­дък пре­ход и поема от пла­цен­тата рабо­тата по под­дър­жане на диета, спе­ци­фична за нуж­дите на човеш­кото поко­ле­ние. Ранното май­чино мляко – колас­т­рата – е богато на средно– и дъл­го­ве­рижни мас­тни кисе­лини и бедно на въг­ле­хид­рати. Изс­лед­ва­ния сочат, че сред­ният обем колас­тра е 37 мили­литра, като варира в гра­ни­ците от 7 до 123 мили­литра (Hartmann and Prosser, 1984; Hartmann, 1987). Този физи­о­ло­ги­чен дизайн отго­варя на пони­же­ната нужда на бебето (средно равна на около 30мл. през пър­вите 24 часа). По-голямо коли­чес­тво при­нуж­дава бебето да гълта шумно на големи глътки и това може да го обърка в момент, когато трябва да коор­ди­нира сукане, гъл­тане и дишане. Колас­т­рата идва на малки капки, докато кър­ма­чето намира гър­дата, засуква, орга­ни­зира нуж­дите си, пуска гър­дата, спи и бива успо­ко­я­вано на гър­дата. Малки коли­чес­тва колас­тра са пое­мани на често. Това адек­ватно храни бебето, под­държа физи­о­ло­гична кон­цен­т­ра­ция на кръв­ната захар и има раз­х­лаб­ващ ефект, бла­гоп­ри­я­тен за ран­ното отде­ляне на меко­ни­ума. Тъй като не се отде­лят големи коли­чес­тва мляко, изк­лю­чи­телно кър­ме­ните през пър­вите три дни бебета обик­но­вено не повръщат.

Забе­ле­жи­телна точка в пре­хода от заро­диш към ново­ро­дено е факта, че май­чи­ното тяло е под­хо­дящо и спе­ци­фично про­ек­ти­рано за отг­леж­да­нето на бебето. При раж­дане физи­о­ло­ги­ята пред­по­лага зна­чи­телна про­мяна в типа храна за бебето. Дос­та­вя­ната през пла­цен­тата глю­коза е заме­нена с маз­ни­ните от колас­т­рата и пух­ка­вите бебешки запаси. Ранният живот на ново­ро­де­ното се харак­те­ри­зира с ката­бо­ли­зъм. За раз­лика от въз­рас­т­ните, това със­то­я­ние на ката­бо­ли­зъм при ново­ро­де­ното не е знак за пато­ло­гия, а е по-скоро инди­ка­ция за нор­мално нап­ред­ване на мета­бо­лит­ната про­мяна. След раж­да­нето нивата на плаз­ме­ния инсу­лин падат със събуж­да­нето на оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза (ХХН). Наб­лю­да­ват се бързи пови­ше­ния в нивата на хор­мо­ните на стреса и в отде­ля­нето на гли­ко­ген от пан­к­ре­аса (Hawdon and Aynsley-Green, 1999). Тези хор­мо­нални про­мени пре­диз­вик­ват отде­ля­нето на ензи­мите, необ­хо­дими за усво­я­ва­нето на енер­гий­ната храна за пос­ре­щане спе­ци­фич­ните нужди на ново­ро­де­ното (т.е. да пос­рещ­нат начал­ната нужда от диета богата на маз­нини и бедна на въглехидрати).

Въп­реки че успеш­ната мета­бо­литна адап­та­ция включва сложни био­хи­мични про­цеси, за огром­ната част от ново­ро­де­ните пре­хо­дът от утро­бата към света нап­редва гладко. Обаче поради поя­ви­лите се напос­ле­дък стра­хове от хипог­ли­ке­мия, в бол­ни­ците се поя­вя­ват прак­тики често изис­к­ващи рутинно пред­пис­ване на спе­ци­ална грижа и дох­ран­ване с изкус­т­вено мляко, дори когато май­ката иска да кърми изк­лю­чи­телно. Заедно с дох­ран­ва­нето, под­ла­га­нето на спе­ци­ални грижи се асо­ци­ира с нама­лена уве­ре­ност у май­ката и по-кратка про­дъл­жи­тел­ност на кър­ме­нето (Hawdon, 1993).

Какво прес­д­тав­лява нео­на­тал­ната хипогликемия?

Попи­тайте два­де­сет здравни спе­ци­а­листа какво озна­чава нео­на­тална хипог­ли­ке­мия и веро­ятно ще полу­чите два­де­сет раз­лични отго­вора. Казано с прости думи, хипог­ли­ке­мия озна­чава по-малко от „нор­мал­ното коли­чес­тво“ цир­ку­ли­раща в кръвта глю­коза (кръвна захар), под което би нас­тъ­пило увреж­дане. При „нор­мални усло­вия“ мозъ­кът и цен­т­рал­ната нер­вна сис­тема у въз­рас­т­ните са задъл­жи­тел­ните кон­су­ма­тори на глю­коза. Както хипо­тер­ми­ята, хипо­во­ле­ми­ята пре­диз­ви­кана от кръ­во­из­ливи и хипок­си­ята, лип­сата на дос­та­тъчно глю­коза е важен стре­сор, пре­диз­ви­ка­тел­с­тво към хоме­ос­та­зата на всеки бозай­ник. Също като всеки от горе­из­б­ро­е­ните стре­сори, про­дъл­жи­тел­ната остра хипог­ли­ке­мия води до мозъчно увреж­дане или смърт.

Сложното е да се дефи­ни­рат „нор­мални усло­вия“ и „нор­мално коли­чес­тво“ на кон­цен­т­ра­ци­ята на кръвна захар у ново­ро­де­ното. Нор­мал­ните нива на кръв­ната захар у въз­рас­т­ните вари­рат между 3.9 и 6.1 ммол/л (70−110 милиг­рама на деци­ли­тър). Тези числа са прес­мет­нати ста­тис­ти­чески, изпол­з­вайки кон­цен­т­ра­ция на кръвна захар с повече от 2 стан­дар­тни отк­ло­не­ния над и под сред­ното за здрави въз­рас­тни. Подо­бен гли­ке­ми­чен индекс за ново­ро­дени е проб­ле­ма­ти­чен по отно­ше­ние на дефи­ни­ция, зна­че­ние и кли­ни­чен мениджмънт.

Дефи­ни­ция

Няма меди­цин­ски кон­сен­сус по отно­ше­ние на точ­ката на пре­ход от нор­мог­ли­ке­мия към хипог­ли­ке­мия. Според един прег­лед на 35 педи­ат­рични учеб­ника и про­уч­ване сред 178 педи­атри, ком­би­ни­ра­ният диа­па­зон на нор­мал­ното е от по-малко от 1 до 4ммол/л (Koh, 1988). По-скорошни изс­лед­ва­ния демон­с­т­ри­рат кон­цен­т­ра­ции на нор­мог­ли­ке­мия от по-малко от 1.5 до 6.2ммол/л за здрави доно­сени бебета (Hawdon et al., 1992) и от 1.4 до 5.3 ммол/л (Hoseth et al., 2000). Здра­вите кър­мени бебета имат по-ниска кон­цен­т­ра­ция на кръв­ната захар откол­кото бебета хра­нени с изкус­т­вено мляко. (Hawdon et al., 1992; Hawdon et al., 1992; Del Rooy, 1998; Hawdon et al., 2000).

В дизайна на по-ранните изс­лед­ва­ния често лип­сва научна стро­гост. Изс­ле­до­ва­те­лите, про­уч­ващи хипог­ли­ке­ми­ята при ново­ро­де­ните, често про­пус­кат да кон­т­ро­ли­рат мето­дите на хра­нене, а когато го пра­вят, изк­лю­чи­тел­ното кър­мене често остава неде­фи­ни­рано. Освен това недо­но­се­ните бебета често са раз­де­ляни на здрави и/или болни неза­ви­симо от гес­та­ци­он­ната им въз­раст (ГВ). Дейс­т­ви­тел­ната въз­раст на бебе­тата в дни след раж­да­нето рядко се взима под вни­ма­ние. Прак­ти­чес­ките пре­по­ръки в резул­тат на такива изс­лед­ва­ния често екс­т­ра­по­ли­рат резул­та­тите на болни бебета или на групи с по-млада ГВ, които са по-големи по дейс­т­ви­телна въз­раст от нор­мал­ните здрави доно­сени бебета през пър­вите три дни след раждането.

Мащабно рет­рос­пек­тивно обзер­ва­ци­онно изс­лед­ване про­учва пос­ле­ди­ците от хипог­ли­ке­ми­ята в извадка по удоб­с­тво от 661 недо­но­сени бебета, тежали по-малко от 1850 грама при раж­да­нето и пре­жи­вели пър­вите 48 часа (Lucas et al., 1988). Нито едно от бебе­тата не е било изк­лю­чи­телно кър­мено. Резултатите от това изс­лед­ване сочат, че в тази група от болни, с много ниско родилно тегло бебета, тези с кон­цен­т­ра­ция на кръв­ната захар под 2.6ммол/л в пет или повече отделни дни, имали неб­ла­гоп­ри­ятни нев­ро­ло­гични пос­лед­с­т­вия. Вместо да пред­ло­жат тези болни и сери­озно недо­но­сени бебета да бъдат наб­лю­да­вани от близо, резул­та­тите от тех­ните изс­лед­ва­ния са екс­т­ра­по­ли­рани за здрави доно­сени бебета през пър­вите 3 дни след раж­да­нето. Прак­ти­чес­ките пре­по­ръки съвет­вали да се под­държа рутинно нивото на кръв­ната захар на ново­ро­де­ното равно или по-високо от 2.6ммол/л след раж­да­нето за всички бебета, неза­ви­симо от ГВ и здра­вос­лов­ното им състояние.

От 1988г. 2.6 ммол/л е широко изпол­з­вана дефи­ни­ция за нео­на­тална хипог­ли­ке­мия. Това озна­чава, че екс­т­ра­по­ли­ра­ните данни фор­ми­рат поли­ти­ките и прак­ти­ките в много отде­ле­ния за май­чино здраве във Вели­коб­ри­та­ния и САЩ. Поради тези пре­по­ръки, на здрави бебета често се прави скри­нинг (взе­мане на кръв от петата или пръста) и съот­ветно са дох­ран­вани с изкус­т­вено мляко. Същото би било, ако обос­нов­ката на поли­ти­ките за май­чино хра­нене се бази­раше на изс­лед­ване, демон­с­т­ри­ращо, че някои майки, раз­вили гес­та­ци­о­нен диа­бет, са имали нев­ро­ло­гични проб­леми след няколко пос­ле­до­ва­телни епи­зода на след­ро­дилна хипог­ли­ке­мия. Пред­с­та­вете си, че всички майки, които отказ­ват хра­нене след раж­да­нето, са под­ло­жени на скри­нинг за хипог­ли­ке­мия и са хра­нени с изкус­т­вена енер­гийна напитка чрез назо-гастрална тръба през ран­ния пос­т­на­та­лен период.

Въп­реки че тези виж­да­ния бяха оспо­рени нас­коро от редица екс­перти в областта (Cornblath et al., 2000), пове­чето бол­нични прак­тики про­дъл­жа­ват да изпол­з­ват 2.6ммол/л като гра­нична стой­ност за дефи­ни­ране на хипогликемия.

Мени­дж­мънт

Нео­на­тал­ната хипог­ли­ке­мия често не се асо­ци­ира с кли­нични сим­п­томи. Подоз­ри­тел­ните кли­нични сим­п­томи обик­но­вено са нес­пе­ци­фични, т.е. могат да се отна­сят за много раз­лични със­то­я­ния. Нес­пе­ци­фич­ността на кли­нич­ните сим­п­томи е довела до изпол­з­ване на рутинни кри­те­рии за тре­ти­ране на бебе­тата, счи­тани за рис­кови по отно­ше­ние на нео­на­тал­ната хипог­ли­ке­мия. Тези кри­те­рии спа­дат към три широки категории:

  • Много големи (над 4кг) или много малки (под 2.5кг) бебета и бебета с изос­та­ване в растежа.
  • Всички бебета родени преди 37 пълни гес­та­ци­онни седмици.
  • Всички бебета в отде­ле­ни­ето за ново­ро­дени, които не се хра­нят добре.

Пър­вата пре­по­ръка за лече­ние винаги е „да се нах­рани бебето“. Отново нераз­би­ра­нето на физи­о­ло­гич­ния дизайн зад отно­си­телно мал­кото коли­чес­тво на колас­т­рата под­тиква към дох­ран­ване с изкус­т­вено мляко. Обаче дава­нето на шишета с изкус­т­вено мляко не винаги пови­шава кон­цен­т­ра­ци­ята на кръв­ната захар. Скорошни изс­лед­ва­ния пока­заха, че дава­нето на изкус­т­вено мляко с цел дох­ран­ване или допъл­ване на кър­ме­нето под­тиска кето­ге­не­зата с ефект обратно про­пор­ци­о­на­лен на коли­чес­т­вото дадено изкус­т­вено мляко (Hawdon et al., 2000). Тази рутинна прак­тика често раз­с­т­ройва кър­ме­нето. За мета­бо­литно ком­п­ро­ме­ти­рано бебе изк­лю­чи­тел­ното хра­нене с шише може да изос­три самото със­то­я­ние, за чието лече­ние е пред­пи­сано. В очите на физи­о­лога колас­т­рата и изкус­т­ве­ното мляко не са вза­имно заменяеми!

Зна­че­ние

Няма изс­лед­ване относно това при каква про­дъл­жи­тел­ност леката хипог­ли­ке­мия би се ока­зала вредна за здра­вото доно­сено бебе през пър­вите три дни след раж­да­нето (Hawdon, 1999; Cornblath et al., 2000). Все пак 2–3 часа с ниска кон­цен­т­ра­ция на кръв­ната захар изг­лежда са физи­о­ло­гично обус­ло­вени след раж­да­нето (Srinivasan et al., 1986).

Нео­на­тал­ната хипог­ли­ке­мия е нари­чана „кате­го­ри­зи­рана като болест кли­нична еди­ница“ (“an ill-characterised clinical entity”) (Williams, 1999). Уилямс отбе­лязва, че нена­деж­д­ните бол­нични скри­нинг тех­ники вло­ша­ват проб­лема. Взети заедно, тези зак­лю­че­ния под­чер­та­ват без­с­мис­ли­ето на дефи­ни­ра­нето на нео­на­тал­ната хипог­ли­ке­мия пос­ред­с­т­вом числа. Нео­на­то­лози кон­сул­танти като Хоудън, Уилямс и ДеРой, Кор­н­б­лат и сие, в САЩ, избяг­ват фик­си­рани стой­ности за кри­тич­ната точка (Cornblath et al. 2000). Вместо това те гле­дат на нео­на­тал­ната гли­ке­мия в ней­ната цялост. Дефи­ни­ци­ята на нео­на­тал­ната хипог­ли­ке­мия би тряб­вало да е „най-ниската кон­цен­т­ра­ция на глю­коза, която в ком­би­на­ция с дру­гите мета­бо­литни храни поз­во­лява нор­мал­ното фун­к­ци­о­ни­ране на мозъка“ (Aynsley-Green and Hawdon, 1997). Тя би вари­рала в диа­па­зона от нор­мални слу­чаи по време на след­ро­дил­ния пре­ход и от едно бебе до друго. През пър­вите три дни след раж­да­нето зап­ла­хите за целостта на нор­мог­ли­ке­ми­ята са (осо­бено) стре­сът от студа, бебеш­кият плач и всички бол­нични прак­тики, които сму­ща­ват чес­тото пое­мане на кап­ките колас­тра. За здра­вите бебета със съм­не­ния за хипог­ли­ке­мия се изис­ква пълна кли­нична оценка на хра­не­нето и със­то­я­ни­ето след раж­дане с цел изк­люч­ване на широк спек­тър от пато­ло­гии, нап­ри­мер инфек­ции. В изо­ла­ция кон­цен­т­ра­ци­ята на кръв­ната захар пред­лага много малка диаг­нос­тична инфор­ма­ция. Разбирането за нор­мална нев­ро­ло­гия и за диа­па­зона от хра­ни­телни режими при бебе­тата е от същес­т­вено значение.

Опе­ра­тив­ната дефи­ни­ция за хипог­ли­ке­мия не е в обсега на аку­шер­с­т­вото, но аку­шер­ките също са заме­сени. Като пази­тели на нор­мал­ното, те са отго­ворни да отбе­ле­жат всяко отк­ло­не­ние в със­то­я­ни­ето на бебето кол­кото е въз­можно по-рано. Това изис­ква отлично уме­ние за кли­нична оценка, зна­ние за инди­ви­ду­ал­ността на мета­бо­лит­ния про­фил при ново­ро­де­ното и основно раз­би­ране на някои еле­ган­тни защитни физи­о­ло­гични меха­низми през пър­вите три дни от живота на новороденото.

Една нео­на­тална перспектива

Оби­чайно е на бебе­тата да се гледа като на мини­а­тюрни копия на въз­рас­т­ните. Все пак всъщ­ност обрат­ното е повече вярно. От ево­лю­ци­онна гледна точка това, което е или което прави едно животно, се обус­лавя от вече минали съби­тия, а не от бъдещи такива (Morgan, 1994). Мозъ­кът на въз­рас­т­ния е алчен кон­су­ма­тор на глю­коза. Зак­лю­че­ния от изс­лед­ва­ния върху ново­ро­дени плъ­хове и човешки бебета, при които ран­ната диета се е със­то­яла изк­лю­чи­телно от колас­тра пред­по­ла­гат, че управ­ле­ни­ето на ново­ро­де­ното тяло е раз­лично от това на въз­рас­т­ния (Widmaier,1990). Уидмайер под­чер­тава, че при бозай­ни­ците оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза (ХХН) не е напълно фун­к­ци­о­нална през жиз­не­ния им цикъл. По време на бре­мен­ността и пър­вите сед­мици след раж­да­нето отно­си­телно инер­т­ното със­то­я­ние на оста ХХН „пов­дига въп­роси дали нис­ката глю­коза е истин­ски стре­сор за ново­ро­де­ното, както е за въз­рас­т­ния“ (Widmaier, 1990). За Уидмайер е ясно, че раз­би­ра­нето за регу­ла­ци­ята на глю­коз­ната хоме­ос­таза у ново­ро­де­ното върви ръка за ръка с раз­би­ра­нето за раз­ви­ти­ето на ХХН оста в същия период. Уидмайер срав­нява стреса от хипог­ли­ке­ми­ята с хипок­сия. При въз­рас­т­ните бозай­ници хипок­си­ята води до бързо пред­ви­димо пови­ша­ване актив­ността на ХХН оста. При ново­ро­дени плъ­хове обаче, хипок­си­ята не успява да пре­диз­вика голямо пови­ше­ние на плаз­ме­ния адре­но­кор­ти­кот­ро­пен хор­мон (АКТХ) или глю­ко­кор­ти­ко­и­дите. Въп­реки че хипок­си­ята е най-честия и потен­ци­ално увреж­дащ стрес за ново­ро­де­ния бозай­ник, същес­т­вува отно­си­телна нео­на­тална резис­тен­т­ност към пос­ле­ди­ците от лип­сата на кис­ло­род поне за кра­тък период от време. Сблъскал се със слу­чай на хипок­сия, Уидмайер описва уни­кал­ната ком­пен­са­торна спо­соб­ност на ново­ро­де­ното, която по-късно е „загу­бена с възрастта“.

Изс­лед­ване върху човешки ново­ро­дени раз­к­рива, че ново­ро­де­ното бебе раз­чита на няколко меха­низма за защита от пос­ле­ди­ците на физи­о­ло­гич­ната сис­темна глю­ко­пе­ния, обик­но­вено про­я­вя­ваща се през пър­вите дни след раж­да­нето. Те включ­ват вът­ре­мо­зъчни депа на гли­ко­ген, ниска пот­реб­ност от глю­коза, моду­ли­ране на мозъч­ния кръ­вен поток и опол­зот­во­ря­ване на алтер­на­тивни храни като лак­тат и кетонни тела (Hawdon, 1999).

Кето­зата, макар и обик­но­вено пато­ло­гична за въз­рас­т­ните, може да окаже бла­гоп­ри­ятно вли­я­ние и да контра-регулира физи­о­ло­гич­ните реак­ции у ново­ро­де­ното. Ново­ро­де­ният плъх е добре обо­руд­ван да опол­зот­вори кетон­ните тела за енер­гия дори и когато е нах­ра­нен и кетон­ните тела започ­нат да се уве­ли­ча­ват дра­ма­тично в нео­на­тал­ната плазма през пър­вите 24 часа след раж­да­нето (Widmaier, 1990). Както и май­чи­ната колас­тра, колас­т­рата при плъ­хо­вете има високо съдър­жа­ние на маз­нини. Уидмайер твърди, че не е изне­над­ващо ново­ро­де­ният мозък да е био­хи­мично ком­пе­тен­тен да се въз­пол­зва ефек­тивно от този хра­ни­те­лен източ­ник. Хоудън и сие (1992) опис­ват подобни шаб­лони на мета­бо­литна адап­та­ция при здрави доно­сени кър­мени човешки ново­ро­дени с нор­мално за гес­та­ци­он­ната въз­раст родилно тегло. Техните резул­тати сочат, че когато кон­цен­т­ра­ци­ята на глю­коза в кръвта е ниска, кон­цен­т­ра­ци­ята на кетонни тела е висока. Кетон­ните тела се полу­ча­ват при бета окис­ле­ние на мас­тни кисе­лини от мас­т­ните запаси на тялото или от маз­нини от мля­кото. Изс­лед­ва­нето на Хоудън върху човешки ново­ро­дени показва, че кон­цен­т­ра­ци­ята на кетонни тела стига мак­си­мума си на тре­тия ден след раж­да­нето. Това явле­ние е наре­чено кър­ма­ческа кетоза и веро­ятно оси­гу­рява алтер­на­тивна мозъчна храна, осо­бено добре адап­ти­рана към нуж­дите на ново­ро­де­ният мозък. Хоудън под­чер­тава, че несъм­нено нас­тъпва хипог­ли­ке­мично зася­гане на мозъка, но сте­пента и про­дъл­жи­тел­ността на нис­ките нива на кръвна захар, необ­хо­дими за нас­тъп­ване на увреж­дане, варира в раз­лич­ните слу­чаи и зависи от спо­соб­ността на всяко бебе да про­из­веде защитна реак­ция (Hawdon et al., 1992).

По-скорошни резул­тати от изс­лед­ва­ния сочат, че здра­вите, но уме­рено недо­но­сени бебета (34 до 36 завър­шени гес­та­ци­онни сед­мици) и здра­вите бебета, които са по-малки или по-големи за гес­та­ци­он­ната си въз­раст, про­из­веж­дат кетонни тела като здра­вите доно­сени бебета, когато са изцяло кър­мени (Hawdon et al., 1992; DeRooy, 1998; Hawdon et al., 2000). Ние отк­рихме, че спо­соб­ността за про­из­вод­с­тво на кетонни тела у тези здрави, но уяз­вими бебета, е здраво свър­зана със стра­те­ги­ята за кърмене/дохранване.

Био­ло­гична стратегия

Стратегия, улес­ня­ваща кър­ме­нето и сле­до­ва­телно улес­ня­ваща след­ро­дил­ната адап­та­ция, се със­тои в оку­ра­жа­ване на май­ките да носят бебе­тата си от раж­да­нето, в бли­зък теле­сен кон­такт, тол­кова често, кол­кото искат, в нео­без­по­ко­я­вана обс­та­новка. Неза­ви­симо какво е наме­ре­ни­ето им за хра­нене на бебето, май­ките са насър­ча­вани да се нас­лаж­да­ват на често гуш­кане през пър­вия час след раж­да­нето и през пър­вите три дни след това. Тази стра­те­гия се нарича био­ло­гично отг­леж­дане и се базира на стра­те­ги­ята, изпол­з­вана по време на горес­по­ме­на­тото изс­лед­ване върху кър­ме­нето и мета­бо­лит­ната адап­та­ция при уме­рено недо­но­сени бебета (Colson, 2000; Colson and Hawdon, 2002).

Какво е био­ло­гично отглеждане?

Био­ло­гично отг­леж­дане се дефи­нира ясно като всяко майка-бебе пове­де­ние на гър­дата, при което май­чи­ните телесни кон­тури са в бли­зък кон­такт с гър­дите на бебето. За бебето био­ло­гично отг­леж­дане означава:

  • Докос­ване с уста, бли­зане, душене, ровене с муцунка и сгуш­ване на гърдата
  • Спане на гърдата
  • Опип­ване и тър­сене на гърдата
  • Засук­ване на гърдата
  • Сукане, прег­лъ­щане, шумно гъл­тане на големи глътки кърма чрез активно кърмене

За май­ката био­ло­гично отг­леж­дане означава:

  • Носене бебето така, че бебеш­ките гърди да са в бли­зък кон­такт с очер­та­ни­ята на май­чи­ното тяло
  • Пред­ла­гане на неог­ра­ни­чен дос­тъп до гър­дите с тол­кова кон­такт кожа до кожа, кол­кото май­ката желае

Във физи­о­ло­гични усло­вия, окси­то­ци­нът се отделя еднов­ре­менно при май­ката и при ново­ро­де­ното, сти­му­ли­райки мета­бо­лит­ните и пове­ден­чески ефекти, които пре­диз­вик­ват кон­такта майка-новородено, който следва (Uvnas-Moberg, 1996; Uvnas-Moberg et al., 1998). Когато физи­чес­кият кон­такт между майка и бебе не е огра­ни­ча­ван след раж­да­нето, пери­фер­ната кон­цен­т­ра­ция на окси­то­цин в май­чи­ното кръ­во­об­ра­ще­ние изг­лежда е по-висока през пър­вия час след раж­да­нето, откол­кото непос­ред­с­т­вено преди него (Nissen et al., 1996). По същото време, в защи­тена, спо­койна и ненап­рег­на­та­ат­мос­фера, физи­о­ло­гич­ните фарове на мириз­мата (Varendi et al., 1994; Righard, 1995) могат да осве­тят пътя към гър­дата. През пър­вите дни на извъ­нут­роб­ния живот ново­ро­де­ното демон­с­т­рира няколко инс­тин­к­тивни дей­ности за нами­ране на гър­дата и засук­ване (Pryor, 1963; Odent , 1977; Widstrom et al., 1987). Май­ките показ­ват естес­т­вено пред­по­чи­та­ние да дър­жат бебе­тата си (DeChateau, 1987). Въп­реки някои прак­тики в родил­ното отде­ле­ние, всъщ­ност суче­щото бебе поема ини­ци­а­ти­вата при хра­нене. Бебеш­кото тяло върху или при­вър­зано близо до май­чи­ното тяло изг­лежда акти­вира реф­лек­сите за кър­мене, докато бебеш­ките знаци пре­диз­вик­ват съот­вет­ния май­чин отго­вор (Colson 2000; Colson and Hawdon, 2002). Гор­ното е част от тео­ре­тич­ната рамка на кон­цеп­ци­ята за био­ло­гично отг­леж­дане. Като се взе­мат пред­вид и някои по-ранни дока­за­тел­с­тва от 1960-те и 1970-те (Winnicott, 1964; Brazelton 1973; Klaus and Kennell, 1976), богат­с­т­вото от изс­лед­ва­ния върху май­чи­ната кен­гуру грижа (Anderson , 1989; Luddington-Hoe, 1993; Anderson, 1999) и физи­о­ло­ги­ята на мета­бо­лит­ния пре­ход, става ясно, че кър­ме­нето е сложно вза­и­мо­от­но­ше­ние при отг­леж­да­нето на бебето.

Резултатите от изс­лед­ва­ни­ята илюс­т­ри­рат два при­мера на континюитет/постоянство по време на след­ро­дил­ния пре­ход: пос­то­ян­с­тво на май­чи­ния окси­то­цин и май­чи­ното тяло като източ­ник на топ­линна и успо­ко­я­ваща грижа за хра­не­нето. Изс­лед­ва­ния демон­с­т­ри­рат асо­ци­а­ция между по-дълги интер­вали между хра­не­ни­ята и по-ниската кон­цен­т­ра­ция на кръвна захар (Lucas et al., 1981; Hawdon et al., 1992). Био­ло­гич­ното отг­леж­дане нама­лява тези интер­вали. Честотата на актив­ното хра­нене обик­но­вено се пови­шава пос­ред­с­т­вом по-късата му про­дъл­жи­тел­ност през пър­вите три дни след раждането.

Разбира се за май­ките е невъз­можно пос­то­янно да дър­жат бебе­тата си. Когато си взе­мат почивка, бащи­ните ръце оси­гу­ря­ват топ­лина и сигур­ност. Много бащи каз­ват, че био­ло­гич­ното отг­леж­дане е истин­ска радост и оча­ро­ва­те­лен начин за опоз­на­ва­нето им с бебето.

От гледна точка както на прак­ти­ката, така и на био­ло­ги­ята, нуж­дите на ново­ро­де­ното от раз­ви­тие и емо­ци­о­нал­ните му нужди са задо­во­лени чрез сука­нето (McNabb and Colson, 2000). Още през 1954г. Гран­тли Дик-Рийд обоб­щава май­чи­ния био­ло­ги­чен капа­ци­тет да пос­рещне нуж­дите на ново­ро­де­ното. Той твърди, че кър­ме­нето задо­во­лява нуж­дите на бебето от топ­лина, сигур­ност и храна. Тези твър­де­ния винаги са били приз­нак на здрав разум. Резултатите от изс­лед­ва­ни­ята сега под­к­ре­пят здра­вия разум. Осно­вано на кон­ти­ню­и­тета, при­същ на пре­хода от заро­диш към ново­ро­дено, био­ло­гич­ното отг­леж­дане е стра­те­гия „обратно към бъде­щето“, която се изг­ражда върху пре­дишни наб­лю­де­ния (Reed, 1954; Winnicott, 1964; Montagu, 1971; Pryor, 1973). Био­ло­гич­ното отг­леж­дане може да помогне на роди­те­лите да про­у­чат повече тра­ди­ци­онни сти­лове на отг­леж­дане и да пре­жи­веят радостта от изк­лю­чи­тел­ното кър­мене от раждането.

Тази пуб­ли­ка­ция под­чер­тава про­пус­ките в зна­ни­ята на майки и аку­шерки. Май­ките трябва да бъдат по-добре инфор­ми­рани как био­ло­гич­ната спе­ци­фич­ност на колас­т­рата им удов­лет­во­рява про­ме­ня­щите се нужди на бебе­тата им. Аку­шер­ките трябва да имат офи­ци­ална прог­рама в обу­че­ни­ето, зася­гаща както физи­о­ло­ги­ята на нор­мал­ните мета­бо­литни про­мени от утро­бата към света, така и тео­ре­тич­ната рамка на био­ло­гич­ната стра­те­гия. Пре­по­да­ва­те­лите трябва спешно да попъл­нят тези праз­нини в знанията.

Тази ста­тия обоб­щава съдър­жа­ни­ето на прак­ти­чески про­ект за раз­ви­тие, наре­чен CATCHTM. Финансиран от Здрав­ния отдел на Вели­коб­ри­та­ния, South Bank University и E. Kent Hospitals NHS Trust, CATCHTM цели да улови в пред­паз­ната мрежа на кър­ме­нето онези майки, които спи­рат да кър­мят през пър­вите две сед­мици след раж­да­нето. Бол­нич­ните доку­мен­та­циi и мате­ри­али за здрав­ните спе­ци­а­листи в момента се допъл­ват да съдържат:

  • бро­шу­рата Мother-Baby Experiences of Nurturing
  • кър­ма­чески днев­ник майка-бебе
  • бол­нична поли­тика относно хипогликемия
  • план за отг­леж­дане на здрави, но уяз­вими (уме­рено недо­но­сени 34–36г.с. и доно­сени, но с ниско за гес­та­ци­он­ната си въз­раст тегло) бебета
  • бол­нична диаграма-указание за здрав­ните спе­ци­а­листи за под­по­ма­гане на кър­ме­нето през пър­вите три дни след раждането
  • ком­пе­тен­ци­ите на аку­шер­ките по отно­ше­ние на хра­не­нето от мета­бо­литна перспектива

За автора

Сузане Кол­сън е про­уч­ваща аку­шерка и лак­та­ци­онна аку­шерка в East Kent NHS Trust, Анг­лия. За пъл­ната биог­ра­фия вижте http://www.midwiferytoday.com/bio/colson.asp

Биб­ли­ог­ра­фия

      • Anderson, G.C. (1989). Skin to skin: kangaroo care in western Europe American Journal of Nursing 89:662–666.
      • Anderson, G.C. (1999). Kangaroo care of the premature infant in E. Goldson (Ed) Nurturing the premature infant: Developmental interventions in the neonatal intensive care nursery. New York: Oxford University Press, pp.131–160.
      • Aynsley-Green, A., Hawdon, J.M. (April 1997) Hypoglycaemia in the neonate : current controversies Acta Paediatr 39(suppl 1): pp. S12S16.
      • Blomquist, H.K., Jonsbo, F., Serebuys F., Persson L.A. (1994). Supplementary feeding in the maternity ward shortens the duration of breastfeeding Acta Paediatr 83:1122–6.
      • Brazelton, T.B. (1973). Effect of maternal expectations on early infant behavior Early Child Development and Care 2: pp. 259–273.
      • Colson, S. (1997). A Cry for Neonatal Research, Midwives 110(1314): p. 174.
      • Colson, S.D. (2000). Biological suckling facilitates exclusive breastfeeding from birth a pilot study of 12 vulnerable infants, Dissertation submitted as Course requirement of MSc in Midwifery Studies South Bank University.
      • Colson, S.D., Hawdon, J.M. (2002). Biological nurturing increases duration of breastfeeding for a vulnerable cohort Book of Conference Proceedings, International Confederation of Midwives Conference Vienna, Austria.
      • Cornblath,M., Hawdon, J.M., Williams, A.F., Aynsley-Green, A., Ward-Platt, M.P., Schwartz, R., Kalhan, S.C. (2000). Controversies regarding definition of neonatal hypoglycemia: suggested operational thresholds Pediatrics 105(5).
      • DeChateau, P. (1987). Left-side preference in holding and carrying newborn infants: A three-year follow-up study. Acta Psychiatr Scand (75): pp. 283–86.
      • DeRooy, L., Williams, A.F., Lawrence, S.M., Thurston, J.G., Colson, S. (1998). Breastfeeding augments metabolic adaptation in small for gestational age and preterm neonates European Society for Paediatric Research Conference, Belfas.
      • Dodds R. (1996). When policies collide: breastfeeding and hypoglycaemia MIDIRS Midwifery Digest 6(4): 382–386.
      • Foster, K., Lader, D., Cheesbrough, S. (1997). Infant Feeding 1995 Office for National Statistics London: The Stationery Office
      • Hartmann P.E., (1987) Lactation and reproduction in western Australian women J Reprod Med (32):543–47.
      • Hartmann, P.E., Prosser, C.G. (1984). Physiological basis of longitudinal changes in human milk yield and composition Fed Proc (43):2448–53.
      • Hawdon, J.M., Ward Platt, M.P., Aynsley-Green, A. (1992) Patterns of metabolic adaptation in term and preterm infants in the first postnatal week. Arch Dis Child (67):357–365.
      • Hawdon, J.M. (February 1993). Diabetes Neonatal hypoglycaemia: the consequences of admisssion to the special care nursery. Maternal and Child Health pp. 48–51.
      • Hawdon, J.M., Aynsley-Green, A. (1999). Metabolic Disease, Disorders of blood glucose homeostasis in the neonate in Rennie J.M. and Roberton, N.R.C. Textbook of Neonatalogy. London: Churchill.
      • Livingstone (3rd edition).
      • Hawdon, J.M. (December 1999). Hypoglycaemia and the neonatal brain. European Journal of Peadiatrics 158(1): pp. S9S12.
      • Hawdon, J.M., Williams, A.F., Lawrence, S.M., Colson, S., Thurston, J.G. (April 2000). Formula supplements given to healthy breastfed preterm babies inhibit postnatal metabolic adaptation: results of a randomised controlled trial. Arch Dis Child (82)suppl 1.
      • Hoseth, E., Joergensen, A., Ebbesen, F., Moeller, M. (2000). Blood glucose levels in a population of healthy, breast fed, term infants of appropriate size for gestational age. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed (83): F117F119.
      • Inch, S. (1996). The importance of breastfeeding. MIDIRS Midwifery Digest (6)1: 79–83 and (6)2: 208–212.
      • Klaus, M.H., Kennell, J.H. (1976). Maternal-Infant Bonding. St Louis: Mosby Company. Lawrence, R. (1997). A Review of the Medical Benefits and Contraindications to Breastfeeding in the United States. Maternal and Child Health Technical Information Bulletin. HRSA.
      • Lucas, A., Boyes, S., Bloom, S.R., Aynsley-Green, A. (1981). Metabolic and endocrine responses to a milk feed in 6 day old term infants: differences between breast and cow’s milk formula feeding. Acta Paediatr Scand, 70: pp. 195–200.
      • Lucas, A., Morley, R, and Cole T.J. (1988). Adverse neurodevelopmental outcome of moderate neonatal hypoglycaemia. BMJ 297: pp. 1304-08.
      • Lucas, A. (1992). Infant Feeding Nutritional Physiology Part I: Dietary requirements of term and preterm infants, Part II: Feeding the fullterm infant in Roberton N.R.C. Textbook of Neonatology Edinburgh: Churchill Livingstone.
      • Luddington-Hoe, S.M. with Golant, S.K. (1993). Kangaroo Care. New York: Bantam Books.
      • McNabb, M., Colson S. (2000). From pregnancy to lactation: changing relations between mother and baby—a biological perspective. Midwifery Practice Core Topics 3.
      • Montagu, A. (1971). Touching: The Human Significance of the Skin. New York: Harper & Row.
      • Morgan, E. (1994). The Descent of the Child: Human Evolution from a New Perspective. London: Penguin Books Ltd.
      • Nissen, E., Uvnas-Moberg, K., Svensson, K., Stock, S., Widstrom, A.M., Winberg, J. (1996). Different patterns of oxytocin, prolactin but not cortisol release during breastfeeding in women delivered by Caesarean section or by the vaginal route. Early Hum Dev (45):103–118.
      • Odent, M. (1977). The early expression of the rooting reflex. Proceedings of the 5th international congress of psychosomatics, obstetrics and gynaecology. London: Academic Press. Pryor, K. (1963). Nursing Your Baby. New York: Harper & Row.
      • Reed, G.D. (1954). Childbirth Without Fear. London: Willliam Heinemann.
      • Righard, L., Alade, O.M. (1990). Effects of delivery room routines on success of first feed. Lancet (336):1105–07.
      • Righard, L. (1995). How do newborns find their mother’s breast? Birth (22) 3: pp. 174–5.
      • Srinivasan, G., Voora, S., Lilien, L.D. (July 1986). Clinical and laboratory observations Plasma glucose values in normal neonates: a new look. The Journal of Paediatrics, pp. 114–22.
      • Thureen, P.J., Deacon, J., O’Neill, P., Hernandez, J. (1999). Assessment and care of the well newborn. Philadelphia:W.B. Saunders Company.
      • Uvnas-Moberg, K. (1996). Neuroendocrinology of the Mother-Child Interaction. Trends in Endocrinology and Metabolism (7)4: pp. 126–31.
      • Uvnas-Moberg, K., Alster, P., Petersson, M., et al. (1998). Postnatal oxytocin injections cause sustained weight gain and increased nociceptive thresholds in male and female rats. Pediatric Research 43(3): pp. 344–44.
      • Varendi, H., Porter, R.H., Windberg, J. (1994). Does the newborn baby find the nipple by smell? Lancet (344): pp. 989–90.
      • WHO (2001). The optimal duration of exclusive breastfeeding—A systematic review online at www.who.int+/inf-pr-2001/en/note2001-07.html
      • Widmaier, E.P. (1990). Changes in responsiveness of the hypothalamic-pituitary-adrenocortinal axis to 2-deoxy-D-Glucose in developing rats. Endocrinology 126(6): pp. 3116–23.
      • Widstrom, A.M., Ransjo-Arvidson, A.B., Christensson, K., Mathiesen, A.S., Winberg, J., & Uvnas-Moberg, K. (1987). Gastric suction in healthy newborn infants. Effects on circulation and developing feeding behaviour. Acta Paediatr Scand (76): pp. 566–72.
      • Williams, A. (1997). Hypoglycaemia of the Newborn: Review of the Literature, World Health Organisation, Geneva, online at www.who.int/chd/publications/imci/bf/hypoglyc/hypoglyc.htm
      • Winnicott, D.W. (1964). The Child, the Family and the Outside World. Harmondsworth, Middlesex, England: Penguin Books Ltd.

Забе­лежка към превода

Статиите в Midwifery Today са пуб­ли­ку­вани на анг­лийски в ори­ги­нал. Midwifery Today, Inc. не гаран­тира точ­ността на пре­води на тех­ните ста­тии на друг език, освен на анг­лийски, вклю­чи­телно и на ста­тии, които са пуб­ли­ку­вани на уеб стра­ни­цата на Midwifery Today. За най-точната вер­сия на тази ста­тия винаги се позо­ва­вайте на анг­лийс­ката версия.

Copyright © 2002 Midwifery Today, Inc. Всички права запа­зени. Пре­ве­дено с раз­ре­ше­ние от Midwifery Today, Issue 61, Spring 2002.
http://www.midwiferytoday.com/articles/womb.asp

1 Comment »

  • Деница says:

    Неве­ро­ятно полезна инфор­ма­ция. Моите ува­же­ния за рабо­тата, която вършите. 🙂

Leave a Reply

Add your comment below, or trackback from your own site. You can also subscribe to these comments via RSS.

Be nice. Keep it clean. Stay on topic. No spam.

You can use these tags:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

This is a Gravatar-enabled weblog. To get your own globally-recognized-avatar, please register at Gravatar.